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博牛娱乐医疗保障局关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知

明医保〔2020〕72号

各派出机构、市医保中心，各有关定点医疗机构：

为贯彻落实国家医保局、国家卫生健康委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）精神，根据福建省医疗保障局《关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知》（闽医保﹝2020﹞92号）要求，合理引导适宜的医保药品门诊使用，更好满足参保人员用药需求，结合我市实际，对在门诊治疗使用的部分医保药品实行单列门诊统筹支付。现将相关事项通知如下：

一、适用范围

第一批单列门诊统筹支付的医保药品从国家谈判药品中进行遴选，并遵循以下原则：适于在门诊使用、使用周期较长或规范治疗年度总费用较高、适应症为我省现行统一发布的门诊特殊病种未覆盖的治疗用药。

二、医保待遇标准

（一）单列门诊统筹支付的医保药品，执行《福建省医疗保障局关于印发<福建省医保药品支付标准制定规则>的通知》（闽医保〔2020〕69号）规定的医保支付标准。

（二）参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。

1．职工基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为80%，支付额度计入当地职工基本医保年度最高支付限额，共用医疗总费用封顶线10万元。

2．城乡居民基本医疗保险待遇：不设起付线，报销比例为60%，支付额度计入当地城乡居民基本医保年度最高支付限额，共用医疗总费用封顶线10万元。

三、做好政策衔接

（一）单列门诊统筹支付的医保药品费用，参照门诊特殊病种费用，符合大病保险支付政策、医疗救助政策以及公务员医疗补助等政策的，继续按相关规定执行。

（二）列入单列门诊统筹支付的医保药品，根据国家医保药品目录调整、我省门诊特殊病种和普通门诊统筹政策变化等因素，进行动态调整。对于已列入单列门诊统筹支付范围的国家谈判药品，协议有效期后续约或转为常规目录的，原则上继续列入单列支付范围；未成功续约或未转为常规目录的，将根据国家医保规定调整医保支付政策。

（三）门诊特殊病种“尿毒症门诊透析治疗”用药范围增加“XV03AE高血钾和高磷血症治疗药”。

四、经办流程

办理单列门诊统筹支付药品备案需提供患者本人社会保障卡或身份证复印件、疾病诊断证明书原件，单列门诊统筹支付药品备案表。以上材料均需二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章。

五、加强用药管理

（一）单列门诊统筹支付的医保药品，超过国家规定的限定支付范围的，基本医疗保险统筹基金不予支付。对个别限定支付范围包含多种适应症，且部分适应症已有门诊特殊病种覆盖的单列支付药品，可以根据管理需要，实行备案登记。

（二）医保部门要加强对单列门诊统筹支付的医保药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单列门诊统筹支付药品规范、合理使用。

六、执行时间

单列门诊统筹支付政策自2021年1月1日起执行。

附件：1．单列门诊统筹支付的医保药品（第一批）

2．博牛娱乐基本医疗保险单列门诊统筹支付药品备案表

博牛娱乐医疗保障局

2020年12月29日

（此件主动公开）

附件1

单列门诊统筹支付的医保药品（第一批）

序号	药品名称	剂型	医保限定支付范围
1	麦格司他	口服常释剂型	限C型尼曼匹克病患者。
2	司来帕格	口服常释剂型	限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
3	波生坦	口服常释剂型	32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
4	利奥西呱	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为II-III患者的二线用药。
5	马昔腾坦	口服常释剂型	限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
6	奥曲肽	微球注射剂	限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
7	托法替布	口服常释剂型	限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。
8	特立氟胺	口服常释剂型	限常规治疗无效的多发性硬化患者。
9	依维莫司	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。
10	阿达木单抗	注射剂	限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。
11	英夫利西单抗	注射剂	限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。
12	地塞米松	玻璃体内植入剂	限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。
13	康柏西普	眼用注射液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
14	阿柏西普	眼内注射溶液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
15	雷珠单抗	注射剂	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
16	地拉罗司	口服常释剂型
17	罗沙司他	口服常释剂型	限慢性肾脏病引起贫血的患者。
18	艾尔巴韦格拉瑞韦	口服常释剂型	限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
19	来迪派韦索磷布韦	口服常释剂型	限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
20	索磷布韦维帕他韦	口服常释剂型	限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

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